医保政策 · 2021-03-16
关于本市试行开展医保医师违规行为记分管理的通知
本通知所称的医保医师，是指按程序与本市医保部门签订服务协议、申请获得医保医师服务标识码，并在本市定点医疗机构为参保人员提供基本医疗服务的执业医师、执业助理医师。
要点：
- 对医保医师的医保违规行为实行记分管理，记分在一个自然年度内累加计算，每年度末记分清零。
- 记分标准分为三个等级：一次记1分或3分、一次记3分或6分、一次记6分或12分，根据违规行为情节轻重和造成医保基金损失程度确定。
- 记分累计达到不同分值有相应处理措施：3-5分约谈并通报批评，6-8分告诫并纳入重点监管，9-11分约谈并离岗培训1个月，12分及以上暂停医保费用结算支付6-12个月，情节严重的无限期暂停。
- 医保医师对记分有异议可在10个工作日内通过所属定点医疗机构提出复核。
- 定点医疗机构应将医保医师记分管理情况与年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。
- 市医疗保障局是记分管理的行政主管部门，市医疗保险事业管理中心负责经办管理，市医疗保障局监督检查所负责具体监管和记分工作。
来源：上海市医疗保障局 · radixin.cn
