医保政策 · 2026-08-03
云南｜关于发布第五批医疗保障智能监管子系统知识库规则库的通知
云南省医保局发布第五批医疗保障智能监管子系统知识库规则库（两库），本次为药品限适应症规则，涉及417条知识点明细和2597条药品代码，适用于全省定点医疗机构和零售药店，依据2025版国家医保药品目录。
要点：
- 发布第五批医疗保障智能监管子系统知识库、规则库
- 本次发布“药品限适应症”规则及对应知识点明细及药品代码
- 适用于全省所有定点医疗机构和定点零售药店
- 对《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医保药品分类与代码数据库》中有适应症支付限定的药品进行监管
- 就诊信息中有适应症支付限定的药品，如无相应适应症使用且纳入基本医疗保险基金支付，则违反此规则
- 逻辑依据：2025版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》
- 涉及知识点明细417条，对应药品代码2597条
- 各级医保部门要督促辖区内定点医药机构接入并应用智能审核事前提醒功能
- 鼓励定点医药机构将“两库”规则嵌入院内HIS系统或药店结算系统，对医保基金使用行为进行自动提醒和拦截
- 省医保局建立了智能审核“两库”动态调整机制
来源：云南省医疗保障局 · radixin.cn
