医保政策 · 2026-07-13
医保支付方式改革有关情况介绍（第8期）
国家医保局发布第8期医保支付方式改革介绍，聚焦DRG/DIP 3.0版分组方案调整，共形成9个伴机器人辅助手术组；2025年特例单议全国申报267.4万例、通过率86.9%、基金支出644.73亿元、次均2.77万元。
要点：
- 推进按病种付费为主的多元支付方式改革，是医保发挥战略性购买作用、赋能医疗创新的核心抓手。
- 支付方式改革坚持尊重临床、包容创新、分类引导、动态适配，从资金保障、资源激励、方向引导、数据支持四方面支撑创新发展。
- DRG/DIP分组逻辑包容创新：器官移植、新生儿疾病、多发严重创伤等直接先期单独分组；通过MCC/CC分层覆盖创新治疗增量成本；DIP对新增微创、靶向、介入等创新操作单独生成核心病种。
- 动态分组吸纳创新：国家医保局出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号），明确分组方案原则上2年调整一次；2025年8月起组织按病种付费3.0版分组方案调整，目前已形成初步调整方案，正在征求意见。
- 手术机器人作为创新技术已多学科应用于临床：DRG 3.0根据是否使用机器人辅助手术细分，共形成9个伴机器人辅助手术组；DIP 3.0在膝关节病、腰椎和骨盆骨折、股骨颈骨折等病种中设立相应分组。
- 特例单议保障重症：DRG付费地区比例上限为出院总病例的5%以内，DIP付费地区为5‰以内；2025年全国特例单议执行情况：DRG付费地区申报比例平均2%，DIP付费地区平均4‰，全国申请病例267.4万例，审核通过232.4万例（通过率86.9%），医保基金支出约644.73亿元，审核通过病例次均基金支出2.77万元。
- 降本增效主动创新：按病种付费改革引导医院主动优化临床路径，结余资金由医疗机构留用，形成“技术创新—CMI值升高—结余留用—持续投入创新”的良性循环。
- 典型案例：连云港市三级医院CMI值上升约24个百分点；新疆三级医疗机构CMI指数由1.21提升到1.58，常见病向二级、一级医疗机构分流，促进分级诊疗。
来源：国家医疗保障局 · radixin.cn
