医保政策 · 2026-05-22
上海｜第十一批国家组织集采药品医保支付政策解读
上海医保局解读第十一批国家集采药品医保支付政策，5月1日起执行。44种药品以集采中选价为医保支付标准，价格高于支付标准的“价高药”超出部分由个人自负。5个限适应症药品暂不执行定额支付，改按自负比例上调（甲类+20%、乙类+30%）。第一至八批协议期满品种接续“价高药”自负比例同步调整。用“矿泉水”比喻解释公平性逻辑。
要点：
- 对第十一批国家集采中纳入2025版医保药品目录的49种药品中的44种，以集采中选价格为基准确定医保支付标准，价格高于支付标准的差额由个人现金支付。
- 5个限适应症报量药品暂不实行定额支付标准，继续执行价高药个人自负比例上调政策。
- 第一至八批国家集采协议期满接续采购的价高药，个人自负比例同步调整；第九、十批采购周期未到期，自负比例不变。
- 参保人员选用集采中选药品，医保报销政策不变，个人负担不增加。
- 鼓励基层医疗机构配备价高药，在社区卫生中心使用44种集采药品，诊查费全免，乙类药品按甲类报销。
- 社区卫生中心可自主配备非中选价高药，医保部门不作硬性采购比例限制。
- 提供多种获取价高药途径：社区挂号提需求、家庭医生延伸处方、医保电子处方到定点药店购药。
- 超支付标准的分类自负部分暂不能使用个人账户支付，正在研究个人账户历年结余资金使用规则。
来源：上海市医疗保障局 · radixin.cn
