医保政策 · 2025-08-11
关于印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》的通知
印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，明确按病种付费的适用范围、分组管理、标准制定与结算管理，适用于基本医保、大病保险和医疗救助，异地就医住院费用参照执行。
要点：
- 推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革
- 按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式
- 建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付机制
- 合理编制年度基金支出预算，坚持以收定支、收支平衡、略有结余
- 国家医保局负责制定和调整国家版病种分组方案，原则上每两年调整一次
- 完善DRG/DIP病种权重、费率、调整系数等核心要素管理和动态调整机制
- 建立特例单议机制，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药耗新技术
- 特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰
- 推动月度按病种实际结算，推进医保与定点医药机构即时结算
- 医疗机构通过规范服务行为、主动控制成本获得的病种结余资金，可作为业务性收入
- 加强按病种付费智能审核和监控，重点监管分解住院、高编高套、转嫁住院费用等行为
- 按病种付费适用于基本医保、大病保险和医疗救助等
来源：国家医疗保障局 · radixin.cn
