医保政策 · 2026-05-13
国家医保局解读《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026-2030年）》
国家医保局解读《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026-2030年）》。出台背景为欺诈骗保呈现隐蔽化、专业化、复杂化。总体目标为五年建成全方位多层次立体化监管体系。三层框架：不敢骗（国家飞检每年覆盖全国省份、5年覆盖地级市，探索长护险专项和军地联合飞检）、不能骗（大数据六维模型+AI赋能）、不想骗（法律制度等七大长效机制）。
要点：
- 通过五年时间基本建成全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系
- 国家飞检每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省地级市，5年覆盖所有县；市县检查5年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖
- 创新检查形态，实行年度飞检+专项飞检+点穴式飞检、直接指定+随机抽查、明察+暗访、全覆盖+重点突破
- 专项飞检重点包括倒卖回流药、虚假慈善、DRG/DIP违规、药品耗材违规加价变相返利等，首次提出探索长护险专项飞行检查，推动军地联合飞行检查
- 构建大数据监管模型矩阵，聚焦违法行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种、险种六个维度
- 建立事前提醒、事中审核、事后监管三道防线，医药机构端事前提醒在十五五期间实现全覆盖
- AI赋能监管，包括一病一档、AI+影像识别、AI+病例判读、AI+医保规则，探索场景捕捉、热成像、毫米波雷达等新技术应用
- 源头治本七大机制：法律制度、监督检查、宽严相济、信用管理、衔接联动、社会监督、教育引导
- 预期影响：筑牢基金安全防线，遏制劣币驱逐良币，助力三医协同高质量发展
来源：国家医疗保障局 · radixin.cn
