医保政策 · 2026-08-19
《全民医疗保障「十五五」规划》解读
国家医保局官方解读《全民医疗保障「十五五」规划》（九问九答）：阐明六个医保总目标形成逻辑与8个主要指标新特点，部署健全多层次保障体系、深化支付方式改革（DRG/DIP融合、病种付费3.0）、医药价格改革与集采双轮驱动、构建智能基金监管体系、提升经办服务与医保助力基层等九方面重点。
要点：
- 规划分为三大板块、共八章26节，包含8个主要指标，新增长期护理保险覆盖统筹地区数量、基金累计结余可支付月数、即时结算基金支出覆盖率、生育津贴直接发放到个人等指标
- 将'智慧医保'修改为'数智医保'，新增'科学医保'，构成公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六个医保总目标
- 坚持基本医保三重保障制度主体地位，完善城乡居民医保筹资机制，到2029年基本实现省级统筹；大力推动商业医疗保险发展，支持目录外责任为主、普惠程度高、支持医药创新的商保产品
- 深化支付方式改革，提高按病种付费质效，加快DRG与DIP付费融合，推动跨省异地按病种付费和门诊支付方式试点，发挥医保支付促进分级诊疗作用
- 深化集采扩围扩面，坚持'稳临床、保质量、反内卷、防围标'，推进中选药品进基层医疗机构、进民营医院、进定点零售药店，推进集采药品医保与企业直接结算
- 实行新上市药品企业自评制度，支持高水平创新药上市初期制定与高投入高风险相符的价格并保持稳定；加强数智化价格监测，推广比价小程序，常态化'红黄标'预警
- 医保坚持真支持创新、支持差异化创新，发挥战略购买作用，支持创新药高质量发展，完善商业健康保险创新药品目录，研究新上市药品首发价格形成机制
- 构建'宽严相济、标本兼治、综合施策'的医保基金监管体系，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖，5年形成覆盖医保基金使用全链条的大数据监管模型矩阵
- 构建覆盖全国乡镇（街道）、村（社区）的基层医保服务网络，力争3年全面建成医保便捷支付体系，即时结算医保资金占月结算80%以上，医保预付规模可统筹增加到2个月左右
- 协同实施医疗卫生强基工程，全面推进医保助力基层专项行动，把符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点管理，设有村卫生室的行政村纳入定点管理比例达98%以上
来源：国家医疗保障局 · radixin.cn
